^＊は、必須項目です。

代表発表者（発表者１）

　姓^＊　 　（ふりがな）　
　名^＊　 　（ふりがな）　

　代表発表者所属（所属番号１）

　　大学名^＊　　　　 工学院大学 明星大学 東京工業高等専門学校 帝京大学 帝京大学短期大学 東京造形大学 東京純心大学 杏林大学 多摩美術大学 創価大学 創価女子短期大学 東京薬科大学 拓殖大学 中央大学 日本文化大學 法政大学 東京工科大学 東京都立大学 山野美容芸術短期大学 ヤマザキ動物看護大学 東京家政学院大学 サレジオ工業高等専門学校 デジタルハリウッド大学 桜美林大学 多摩大学
　　学部・研究科名　
　　　　　　　　　　※大学院生は、「大学院　○○研究科」と入力してください。

　　　　　　　　　　　専攻科生は、「専攻科　○○専攻」のように入力してください。
　　学科名^＊　　　　
　　専攻名　　　　　
　　学　年^＊　　　　

　　　　　　　　　　※大学院生は、M1,D1のように入力してください。
　　研究室名^＊　　　
　　　　　　　　　　※研究室・ゼミナール以外の授業内容を発表する場合は、授業名称を入力してください。
　　グループ名　　　

　代表発表者住所

　　郵便番号^＊　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　※半角数字で入力し、ハイフンは入れないでください。
　　都道府県^＊　　　　　　
　　市町村番地^＊　　　　　
　　マンション・ビル名　　
　　申込者電話番号^＊　　　
　　　　　　　　　　　　　※半角数字で入力し、ハイフンは入れないでください。
　

　　申込者メールアドレス^＊　
　　確認用^＊　　　　　　　　

指導教員・連名発表者・研究協力者の所属先

　１）代表発表者の所属先

　２）

　３）

　４）

発表者２人目

　姓　　　
　名　　　
　所属先番号　　

　※所属先番号は、代表発表者・指導教員・連名発表者・研究協力者の所属先のいずれかの数字を選択し、

　　入力してください。

　　なお、複数の所属先がある場合は、1,2 のように入力してください。

　　記載方法は、様式１の５．氏名と所属および、募集要項 ３．（５）②の形式１～３を参考にしてください。

発表者３人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

発表者４人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

発表者５人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

発表者６人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

発表者７人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

発表者８人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

発表者９目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

発表者１０人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

代表指導教員

　姓^＊　　
　名^＊　　
　所属先番号^＊　

　※所属先番号は、代表発表者・指導教員・連名発表者・研究協力者の所属先のいずれかの数字を選択し、

　　入力してください。

　　なお、複数の所属先がある場合は、1,2 のように入力してください。

　　記載方法は、様式１の５．氏名と所属および、募集要項 ３．（５）②の形式１～３を参考にしてください。

　指導教員の承認はいただきましたか？^＊
　 はい 　

　指導教員のメールアドレス^＊

　研究室の電話番号または教員の電話番号^＊

　　　　※半角数字で入力し、ハイフンは入れないでください。

指導教員２人目

　姓　　　
　名　　　
　所属先番号　　

指導教員３人目

　姓　　　
　名　　　
　所属先番号　　

研究協力者１人目

　姓　　　
　名　　　

　所属先番号　　

研究協力者２人目

　姓　　　
　名　　　
　所属先番号　　

研究協力者３人目

　姓　　　
　名　　　
　所属先番号　　

発表分野および概要等

・発表形式^＊
　 口頭発表（対面） 口頭発表（オンライン） ポスター発表（対面） 展示発表（対面）
　※産業・市政提案を希望する方は、口頭発表（オンライン）を選択してください。

・産業・市政提案の希望^＊
　 学生が八王子市長へ直接提案 農・食セッション 観光セッション 希望なし
　※産業界や八王子市に直接提案を希望する方は、発表形式は口頭発表（オンライン）に限定します。
　　「学生が八王子市長へ直接提案」、「農・食セッション」、「観光セッション」から、
　　希望する部門を１つ選択してください。直接提案を希望しない方は、「希望なし」を
　　選択してください。

・発表分野①^＊
　 医療（看護・健康福祉を除く） 看護・健康福祉 美容・理容 生物・環境 エネルギー・環境 食物・栄養 動物 農林水産業 物理 化学 土木・建築 電気・電子 材料・機械 情報・通信 メディア・デジタルコンテンツ 経営・ビジネス 経済 雇用 地域創生 法律・条令 防災 防犯 デザイン・美術 人間文化・社会 子ども支援・子育て支援 教育 観光 交通 国際関係 八王子地域に関する研究・調査 その他
　※発表分野を1つ選択してください。分野横断的（学際的）な場合には、
　　関連分野を3つまで選んでください。プログラム編成の参考とします。

・発表分野②
　 医療（看護・健康福祉を除く） 看護・健康福祉 美容・理容 生物・環境 エネルギー・環境 食物・栄養 動物 農林水産業 物理 化学 土木・建築 電気・電子 材料・機械 情報・通信 メディア・デジタルコンテンツ 経営・ビジネス 経済 雇用 地域創生 法律・条令 防災 防犯 デザイン・美術 人間文化・社会 子ども支援・子育て支援 教育 観光 交通 国際関係 八王子地域に関する研究・調査 その他

・発表分野③
　 医療（看護・健康福祉を除く） 看護・健康福祉 美容・理容 生物・環境 エネルギー・環境 食物・栄養 動物 農林水産業 物理 化学 土木・建築 電気・電子 材料・機械 情報・通信 メディア・デジタルコンテンツ 経営・ビジネス 経済 雇用 地域創生 法律・条令 防災 防犯 デザイン・美術 人間文化・社会 子ども支援・子育て支援 教育 観光 交通 国際関係 八王子地域に関する研究・調査 その他

・概要形式の選択^＊
　 文字のみの形式(形式１) 図表等を含む形式(形式２) 化学反応式等のスキームを含む形式（形式３）

・発表タイトル（サブタイトルを含む）^＊
　
　
　

　※1行あたり35文字までで、3行以内

　※要旨原稿と同じタイトルを入力してください。

・概要^＊（形式１は432字以内、形式２は288字、形式３は240字以内

　　　　（文字数に空白は含むが、制御コードを除く））

・キーワード（1つ以上、5つ以内で、合計で35文字以内としてください）^＊

　※要旨原稿と同じキーワードを入力してください。

・形式２・形式３を選択した方は、図表等（jpg形式）を添付してください。

×

・要旨原稿（A4サイズ2ページ：pdf形式）を添付してください^＊。

×

展示発表物の詳細（展示発表希望者のみ）
※展示発表者以外は、入力終了です。下の 「送信」 に進んでください。

搬入・搬出について

　搬入希望日
　 前日 当日 上記以外（TEL042-646-5740へ要相談）

　搬入手段　
　 車両による 車両以外による

　搬出希望日
　 当日 上記以外（TEL042-646-5740へ要相談）

　搬出手段　
　 車両による 車両以外による

展示物について

　①持込パネル

　　展示枚数　 　枚

　　必要となる展示スペース
　　横幅　 mm　×　高さ mm
　　※すべての持込パネルの掲示に必要なスペースをご記入ださい。　　　

　②持込机上展示物

　　展示点数　 　点
　　※展示用テーブルに載せる展示物数をご記入ください。

　　必要となる展示スペース
　　横幅　 mm　×　奥行 mm
　　※すべての展示物に必要なスペースをご記入ださい。　

　　　展示用テーブル1台あたりのサイズは、幅1800mm×奥行600mmです。　　

　③持込床置展示物

　　展示点数　 　品
　　※展示用テーブルに載らない大型の展示物についてご記入ください。

　　必要となる展示スペース
　　横幅　 mm　×　奥行　 mm　×　高さ mm
　　※すべての展示物に必要なスペースをご記入ださい。　　　

　④電源　
　　 必要 不必要 　　※必要な場合　 1 2 3 4 口

　募集要項の内容はすべて確認しましたか？^＊
　 はい
　※特に、募集要項の3.発表テーマ(7)、6.知的財産権について、7.その他は、ご確認ください。

　ご入力いただいた情報は、学生発表会以外の目的で使用しません